|
プリントアウトしてご利用ください。 |
ペンギンインポート御中
|
FAX注文書
|
FAX:0154-32-3216(24時間受付)
|
| FAX送信日 |
年 月 日 AM・PM : |
| お名前 |
|
年齢 |
歳 |
| フリガナ |
|
性別 |
□ 男 /□ 女 |
| 送付先ご住所 |
〒 -
都道
府県
※マンション・アパート名と部屋番号もご記入願います。 |
| フリガナ |
|
| 電話番号 |
|
携帯電話 |
|
| FAX番号 |
|
e-mail |
|
| ご 注 文 ※商品コード・商品名・注文数量をご記入ください。
|
| 商品コード |
商品名 |
数量 |
単価 |
小計(数量×単価) |
| |
|
|
円 |
円 |
| |
|
|
円 |
円 |
| |
|
|
円 |
円 |
| |
|
|
円 |
円 |
| |
|
|
円 |
円 |
お支払い方法
※入金方法を選択してください。 |
□ [銀行振込] 北洋銀行 新橋大通支店 普通 3228120 オフィスドルフィン
□ [郵便局] 19210 9153011 オフィスドルフィン
□ [クレジットカード] ※○をつけて下さい→ NICOS ・ VISA ・ MASTER
カード番号(16桁)________________ 有効期限__(月)__(年)
カード名義__________________←アルファベットでご記入願います。
|
|
|